Guía Post-Verano del Melasma: qué hacer entre septiembre y marzo

El melasma es una hipermelanosis adquirida crónica y recidivante cuyo principal desencadenante es la radiación solar: no solo UV, sino también la luz visible, especialmente la luz azul (400–500 nm), que induce pigmentación sostenida y recaídas incluso a través de ventanas o pantallas. Tras el verano la piel llega con pigmento epidérmico 'cargado', inflamación subclínica perilesional y mayor riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria si se hacen procedimientos agresivos demasiado pronto. Por eso el abordaje se estructura en fases, no en una única intervención.

Fase 0 · Septiembre · Reset y diagnóstico (semanas 1–2)

Objetivo: enfriar la piel, mapear el melasma y planificar. La consulta de valoración incluye fotografía estandarizada, luz de Wood para diferenciar melasma epidérmico / dérmico / mixto, mMASI basal y despistaje de causas contributivas (anticonceptivos hormonales, tiroides, embarazo reciente, fármacos fotosensibilizantes). Se inicia higiene suave sin sulfatos, hidratante con ceramidas o niacinamida, y se retiran exfoliantes agresivos y retinoides potentes las dos primeras semanas si la piel llega irritada. La fotoprotección 'grado melasma' comienza desde el día 1.

Fase 1 · Fotoprotección · La base innegociable

Sin fotoprotección correcta, ningún tratamiento funciona a largo plazo. El fotoprotector debe tener SPF ≥ 50, UVA alto (PPD ≥ 20 o sello UVA europeo) y, crucialmente, cobertura frente a luz visible mediante óxido de hierro al 1–3 %, normalmente en fórmulas con color o tintadas. En un ensayo clínico a 12 semanas, el grupo SPF50 + óxido de hierro logró mejoría superior en luminosidad (L*) y calidad de vida frente a SPF50 sin color. Regla mental para la paciente: “Sin color, no cuenta”.

• Fotoprotector con color todos los días del año, también en interior si hay ventanas grandes o pantallas prolongadas.
• Aplicar 2 dedos de producto para cara y cuello (≈ 2 mg/cm²).
• Sombrero de ala ancha en exteriores; gafas grandes para reducir fotoexposición periocular.
• Evitar exposición solar directa 12:00–17:00 aun en septiembre-octubre en el Levante.
• Reaplicación cada 2 horas en exposición sostenida y siempre tras baño o sudor.

Fase 2 · Tratamiento tópico despigmentante (octubre–enero)

Se inicia cuando la piel ya está en fotoprotección estricta y sin signos irritativos. Todas las pautas siguen son con prescripción o formulación magistral bajo control médico.

• Opción A · Fórmula de Kligman modificada (gold standard): hidroquinona 4 %, tretinoína 0,05 % y fluocinolona (o hidrocortisona) al 0,01–0,1 %, aplicación nocturna durante 8–12 semanas con reevaluación mensual. Tras 12 semanas, descanso de la hidroquinona para evitar ocronosis exógena.
• Opción B · Cisteamina 5 % en crema: metaanálisis recientes muestran eficacia comparable (e incluso ligeramente superior) a la fórmula de Kligman, con mejor tolerancia y sin las limitaciones de uso de la hidroquinona. Aplicación una vez al día, contacto de 15 minutos y aclarado, durante 4 meses.
• Opción C · Ácido tranexámico tópico 2–10 %: cremas, geles o formulaciones con nanosomas durante 8–12 semanas. Buena tolerancia y compatible con periodos con más exposición solar.
• Coadyuvantes: ácido azelaico 15–20 % (despigmentante y antiinflamatorio, seguro en embarazo), niacinamida 4–5 % (reduce transferencia de melanosomas) y vitamina C 10–20 % por la mañana (antioxidante que reduce foto-daño acumulado).

Fase 3 · Ácido tranexámico oral: cuándo añadirlo

Para melasma moderado-severo, recidivante o refractario a tópicos, o como refuerzo antes o después de procedimientos. La pauta recomendada por la evidencia es 250 mg cada 12 horas, 8–12 semanas. Dosis mayores no aumentan eficacia y sí efectos adversos. Reducción del mMASI > 50 % en la mayoría; > 75 % en aproximadamente el 65 % de pacientes. Efectos adversos habituales: molestias gastrointestinales, alteraciones menstruales y cefalea (leves y transitorios).

Contraindicaciones absolutas o relativas que se descartan antes de prescribir: embarazo y lactancia, anticonceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva, anticoagulantes o fotosensibilizantes concomitantes, antecedente personal o familiar de trombosis o trombofilia, alteración del dímero D, disfunción hepática, renal o cardiaca significativa, y tabaquismo intenso (valorar riesgo/beneficio individual). Analítica basal recomendada: hemograma, coagulación con dímero D, perfil hepático y renal.

Fase 4 · Procedimientos en consulta (a partir de noviembre)

Solo cuando el paciente lleva ≥ 4 semanas con fotoprotección estricta y tópicos estables, y el índice UV local está bajo. En Elche o Valencia, la ventana óptima suele ser noviembre a febrero.

• Peelings químicos superficiales: ácido mandélico 30–40 %, ácido azelaico, ácido tranexámico peel, cocktail Jessner suave. Series de 4–6 sesiones cada 3–4 semanas. Objetivo: acelerar la respuesta al tópico, no sustituirlo.
• Microneedling + ácido tranexámico: potencia la penetración del ATX y mejora resultados frente a monoterapia tópica, con bajo riesgo de HPI si se usan agujas 0,5–1,0 mm y parámetros conservadores.
• Láser, con criterio muy estricto: el melasma no es una lesión pigmentaria clásica y los láseres agresivos pueden empeorarlo. Solo indicado en casos seleccionados y refractarios, sobre fototipos y fase adecuados. El láser picosegundo Nd:YAG 1064 nm no fraccionado a baja fluencia es la opción con mejor perfil eficacia/seguridad en fototipos III–IV, superior a picosegundo alexandrita 755 nm y no inferior a hidroquinona 2 % en un ECA a 24 semanas. Contraindicado el láser ablativo o Q-switched a alta fluencia como primera línea.

Fase 5 · Mantenimiento (todo el año)

El melasma recidiva. El mantenimiento no es opcional. Fotoprotección con color todos los días, todo el año; antioxidante tópico por la mañana (vitamina C, resveratrol); rotación de despigmentantes suaves (ácido azelaico, niacinamida, ácido tranexámico tópico, retinoides suaves); revisión clínica cada 3–6 meses con fotografía comparativa; y considerar ATX oral preventivo en primavera-verano (250 mg/12 h, 8–12 semanas) en pacientes con recidivas fuertes documentadas.

Cronograma recomendado (España, clima mediterráneo)

• Septiembre: valoración, mMASI basal, foto, inicio fotoprotección con color.
• Octubre–Noviembre: inicio de tópico despigmentante (Kligman modificada o cisteamina 5 %).
• Noviembre–Diciembre: añadir peeling superficial o microneedling + ATX si indicado.
• Noviembre–Febrero: ventana de láser picosegundo 1064 nm si está indicado.
• Enero–Febrero: reevaluación mMASI. Iniciar ATX oral si melasma recidivante.
• Marzo: retirar hidroquinona, pasar a mantenimiento.
• Abril–Septiembre: mantenimiento estricto y fotoprotección reforzada.

Errores frecuentes que arruinan el resultado

• Iniciar láser sin haber estabilizado el melasma con tópicos y fotoprotección.
• Usar fotoprotector sin color y esperar resultados.
• Hidroquinona más de 4 meses seguidos sin descanso.
• Suspender el tratamiento al ver mejoría (recaída casi asegurada).
• Exfoliaciones agresivas o retinoides potentes en piel inflamada.
• Combinar ATX oral con anticonceptivos hormonales sin evaluar riesgo trombótico.

Banderas rojas: cuándo revalorar diagnóstico

Consultar de nuevo si aparece cambio de color, bordes o textura de una mancha existente; una lesión pigmentada nueva asimétrica o de crecimiento rápido (descartar léntigo, melanoma); o enrojecimiento persistente con telangiectasias (considerar rosácea o melasma con componente vascular).

Bibliografía

• Espósito ACC, et al. Update on melasma, part I: pathogenesis. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(9):1967-1988.
• Espósito ACC, et al. Update on melasma, part II: treatment. Dermatol Ther (Heidelb). 2022;12(9):1989-2012.
• Rodrigues M, Pandya AG. Melasma: clinical diagnosis and management options. Australas J Dermatol. 2015;56(3):151-163.
• Del Rosario E, et al. Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(2):363-369.
• Bala HR, et al. Oral tranexamic acid for the treatment of melasma: a review. Dermatol Surg. 2018;44(6):814-825.
• Mansouri P, et al. Evaluation of the efficacy of cysteamine 5 % cream in the treatment of epidermal melasma: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Br J Dermatol. 2015;173(1):209-217.
• Wanitphakdeedecha R, et al. Efficacy and safety of picosecond 1064 nm Nd:YAG laser versus hydroquinone 2 % in melasma: a randomised controlled trial. Lasers Med Sci. 2020;35(9):2015-2021.
• Boukari F, et al. Prevention of melasma relapses with sunscreen combining protection against UV and short wavelengths of visible light: a prospective randomized comparative trial. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1):189-190.
• Castanedo-Cazares JP, et al. Near-visible light and UV photoprotection in the treatment of melasma: a double-blind randomized trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2014;30(1):35-42.
• Kaufman BP, et al. Postinflammatory hyperpigmentation: epidemiology, clinical presentation, pathogenesis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2018;19(4):489-503.